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Uwe Brandauer

Diplom-Betriebswirt &

Versicherungskaufmann

Schenkenbergstraße 18/1

73733 Esslingen

Tel.: 07 11 / 91 89 39 0

Fax: 07 11 / 91 89 39 20


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    Bitte füllen Sie das unten genannte Formular vollständig aus und senden Sie es an uns zurück. Falls das Formular unvollständig ist ergeben sich Rückfragen und somit Zeitverzögerungen, die unnötig sind. Bewahren Sie Ruhe !!!

    Unbedingt beachten: Falsche oder unrichtige Angaben können zur Versagung des Versicherungsschutzes führen !!!

    Schadensmeldung Private Haftpflicht-Versicherung:
    Versicherungsnehmer: (530)
    Vorname          :
    Nachname         :
    Strasse/Nr.      :
    PLZ und Wohnort  :
    Geburtsdatum     :
    email Adresse    :
    Vers. Nummer     :
    Versicherung     :
    Schadenstag/Zeit :
    Schadensort      :
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    Bankname:
    Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt?  nein     ja
    Schadensschilderung: 1) Was ist passiert:

    Anspruchsteller:
    2)  Vor+Zuname   :
    3)  Strasse/Nr   :
    4)  PLZ+Wohnort  :
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    6)  Handy :
    7)  email :
    8)  Besteht zwischen Ihnen und dem Anspruchsteller
         Verwandschaft, Grad:
         häusliche Gemeinschaft
    BEI SACHSCHADEN:
    9)  Was wurde beschädigt:
        
    10) Art und Umfang der Beschädigigung:
        
    11) Ist eine Reparatur möglich?           nein     ja
    12) Wie alt ist die beschädigte Sache  : Jahre
    13) Voraussichtliche Schadenhöhe       : EURO
    14) Hatten Sie die beschädigte Sache   :
         gemietet        geliehen        in Verwahrung
    BEI PERSONENSCHADEN:
    15) Personenschaden        nein     ja
    16) Art der Verletzungen: 
    17) Daten des Verletzten: Alter:   Anzahl Kinder: 
        Fam.Stand:  Beruf: 

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