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Uwe Brandauer

Diplom-Betriebswirt &

Versicherungskaufmann

Schenkenbergstraße 18/1

73733 Esslingen

Tel.: 07 11 / 91 89 39 0

Fax: 07 11 / 91 89 39 20


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    Bitte füllen Sie das unten genannte Formular vollständig aus und senden Sie es an uns zurück. Falls das Formular unvollständig ist ergeben sich Rückfragen und somit Zeitverzögerungen, die unnötig sind. Bewahren Sie Ruhe !!!

    Unbedingt beachten: Falsche oder unrichtige Angaben können zur Versagung des Versicherungsschutzes führen !!!

    Schadensmeldung KFZ-Versicherung:
    Versicherungsnehmer: (534)
    Vorname          :
    Nachname         :
    Strasse/Nr.      :
    PLZ und Wohnort  :
    Geburtsdatum     :
    email Adresse    :
    Vers. Nummer     :
    Versicherung     :
    Schadenstag/Zeit :
    Schadensort      :
    IBAN    : BIC:
    Bankname:
    Sind Sie Vorsteuerabzugsberechtigt?  nein     ja
    1)  SCHADENSART: Haftpflicht   Vollkasko   Teilkasko
    Schadensschilderung: 2) Was ist passiert:

    3)  Sind Sie schuldig?  nein     ja
    4)  Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?  nein     ja
        wenn ja, Dienststelle, Tagebuch-Nr., Tel.Nr. angeben:
        
    Ihr eigenes Fahrzeug (unbedingt ausfüllen):
    5)  Kennzeichen: Tachostand: km
    7)  Fahrer zum Schadenszeitpunkt:
        
    8)  Führerscheinklasse          :
    9)  Hatte der Fahrer vor dem Unfall Alkohol getrunken?  nein   ja
    10) Schaden am eigenen Fahrzeug :
    11) Voraussichtliche Schadenhöhe: EURO
    12) Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden?
        
    13) Haben Sie selbst Ansprüche gestellt?  nein     ja
       Wenn ja bei welchem Versicherer   
    Anspruchsteller:
    14) Vor+Zuname   :
    15) Strasse/Nr   :
    16) PLZ+Wohnort  :
    17) Tel. p: G:
    18) Handy :
    19) email :
    20) Kennzeichen:
    21) Hersteller,Typ,Bauj:
    22) Schadenshöhe ca.:
    23) Fahrer zum Schadenszeitpunkt:
        
    24) Besteht zwischen Ihnen und dem Anspruchsteller/Fahrer
         Verwandschaft, Grad:
         häusliche Gemeinschaft
    BEI SACHSCHADEN:
    25) Wo haben sich die beiden Fahrzeuge berührt
        
    26) Art und Umfang der Beschädigigung:
        
    27) Ist eine Reparatur möglich?           nein     ja
    28) Voraussichtliche Schadenhöhe       : EURO
    BEI PERSONENSCHADEN:
    29) Personenschaden        nein     ja
    30) Art der Verletzungen: 
    31) Daten des Verletzten: Alter:   Anzahl Kinder: 
        Fam.Stand:  Beruf: 
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